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Datos Asegurado
Nombre
Apellidos
Dirección
Localidad
Provincia
Codigo Postal
Tel
Fax
e-mail (campo obligatorio)
Nif
Fecha Nacimiento
Fecha Carnet
El tomador es el propietario del vehículo?
El tomador es el conductor del vehículo?
Datos Vehículo
Fecha primera matriculación
Marca
Modelo
Potencia
Matricula
Datos seguro anterior
Cia donde estaba asegurado ?
Nº Póliza anterior
Matricula de la póliza anterior
Precio Antiguo Seguro
Coberturas que desea
Acepto (ley de protección de datos)

DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, Gloria Balcells Batalla Assessoria i Gestió dAssegurances LE INFORMA QUE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL RECOGIDOS, SERÁN INCORPORADOS Y TRATADOS AUTOMATIZADAMENTE EN NUESTROS FICHEROS, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER RELACIONES COMERCIALES DE CORREDORES DE SEGUROS. VD. PODRÁ EN CUALQUIER MOMENTO EJERCER EL DERECHO DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y OPOSICIÓN EN LOS TÉRMINOS ESTABLECIDOS EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999. EL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO ES, Gloria Balcells Batalla Assessoria i Gestió dAssegurances CON DIRECCIÓN EN Moianés 61, baixos  08014, Barcelona. EL TITULAR DE LOS DATOS SE COMPROMETE A COMUNICAR POR ESCRITO A LA EMPRESA CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE PRODUZCA EN LOS DATOS APORTADOS.